EASA Form 123  Vakio muutoksen/ vakio korjauksen (SC/SR) toteutuksen pöytäkirja
EASA Form 123  Standard Change/Standard Repair (SC/SR) embodiment record	1.  SC/SR numero(t):  
1.  SC/SR number(s):	
	AirSSC-0001	
2.  SC/SR otsikko & kuvaus:  	2.  SC/SR title & description:	
CS-SC001a; VHF radion,   CS-SC002a; S transponderin, CS-SC003a;  Audiopaneelin, CS-SC004a;  antennin asennus.	
3.  Soveltuvuus :	3.  Applicability:		
OH-AYF, s/n 404,  AA-1 “American Yankee”	
4.  Luettelo osista (kuvaus/osanumero/määrä);	4.  List of parts (description/Part-No/Qty):	
Poistettu COM p/n xxx, s/n xxx, VHF COM (jos kyseessä vaihto)
TY91 VHF transceiver Kit  /pn 01079-00 / 1
TT21  Mode S transponder Kit /pn 00710-00 / 1
PMA400 Audio Selector panel  /pn 11942 / 1
	
5.  Toiminnalliset rajoitukset / käsikirjat joihin tällä on vaikutus. Näiden käsikirjojen kopiot on luovutettu ilma-aluksen omistajalle.	5.  Operational limitations/affected aircraft manuals. Copies of these manuals are provided to the aircraft owner:	
Flight Manual/POH Supplement for TT21-TT22   (SUP/TT2X/012) (13.2.2015 issue 1.0)

	
6.  Tämän SC/SR toteutuksessa on käytetty seuraavia asiakirjoja :	6.  Documents used for the development and embodiment of this SC/SR:	
FAA Advisory Circular AC 43-13-2B (3/3/08) Chapter 2.
FAA Advisory Circular AC 43-13-2B (3/3/08) Chapter 1&3; and 
FAA Advisory Circular AC 43-13-1B (chg 1, 9/8/98)  Chapter 11, Section 15 (on electrical bonding).
TY91/TY92 VHF radio Installation Manual,  00839-00-AF  (24 November 2014)*
TY91 / TY92 Minor Change for CS-23 Aircraft (09 February 2015)*
TT21/TT22 Mode S Transponder Installation Manual, 00560-00-AM  (14 October 2013)*
TT21 / TT22 Minor Change for CS-23 Aircraft (13 February 2015)*
TY91 Operating Manual *
TT21 and TT22 Mode S Transponder Operating Manual  00559-00-AF (14 Oct 2013) *
PMA4000 Pilot’s Guide/Operating Manual; 202-041-0000 (may 2004)*
	
* Tähdellä merkityt asiakirjat on luovutettu ilma-aluksen omistajalle.	* Copies of the documents marked with an asterisk are handed to the aircraft owner.	
7.  Ohjeet lentokelpoisuuden jatkuvaa ylläpitoon. Tarvittavien käsikirjojen kopiot on toimitettu ilma-aluksen omistajalle:	7.  Instructions for continuing airworthiness. Copies of these manuals are provided to the aircraft owner:	
Ei määräaikaishuoltoja, mutta vian etsintää varten, laitteiden käsikirjat toimitettu omistajalle. 
TY91/TY92 VHF radio Installation Manual,  
	
8.  Muut tiedot:	8.  Other information:	

	
9b. 	Tämä SC täyttää 21A.90B(a) määritellyt vaatimukset ja relevantit CS-STAN kohdat.	This SC complies with the criteria established in 21A.90B(a) and with the relevant paragraphs of CS-STAN.	
9b. o	Tämä SR täyttää 21A.431B(a) määritellyt vaatimukset ja relevantit CS-STAN kohdat.	This SR complies with the criteria established in 21A.431B(a) and with the relevant paragraphs of CS-STAN.	
10.  SC/SR toteutuksen päivämäärä:
10.  Date of SC/SR embodiment:

	11.  SC/SR toteutuksesta vastanneen henkilön identifikaatio tiedot ja allekirjoitus:
11.  Identification data and signature of the person responsible for the embodiment of the SC/SR:

12.  Ilma-aluksen omistajan allekirjoitus. Tällä allekirjoituksella vahvistan että  tämän lomakkeen antaja on luovuttanut kaikki asiaankuuluvat asiakirjat ilma-aluksen omistajalle, ja näinollen, omistajana olen tietoinen mahdollisista vaikutuksista tai rajoitteista toiminnassa ja muista lisävaatimuksista joita kohdistuvat jatkuvaan lentokelpoisuuteen näiden muutosten/ korjausten toteuttamisella.
12.  Signature of the aircraft owner. This signature attests that all relevant documentation is handed over from the issuer of this form to the aircraft owner, and, therefore, the latter becomes aware of any impact or limitations on operations or additional continuing airworthiness requirements which may apply to the aircraft due to the embodiment of the change/repair.

	
Form 123 Issue 00	

Notes:	Huom:	
Original remains with the legal or natural person responsible for the embodiment of the SC/SR.
The aircraft owner should retain a copy of this form.
The aircraft owner should be provided with copies of the documents referenced in boxes 5 and 7 and those in box 6 marked with an asterisk ‘*’.
The ‘relevant paragraphs’ in boxes 9a and 9b refer to the applicable paragraphs of ‘Subpart A – General’ of CS-STAN and those of the SC/SR quoted in box 2.
For box 12, when the aircraft owner has signed a contract i.a.w. M.A.201, it is possible that the Continuing Airworthiness Management Organisation (CAMO) representative signs box 12 and provides all relevant information to the owner before next flight.	Lomakkeen alkuperäinen kappale jää asentavalle juridiselle tai luonnolliselle henkilölle, joka on vastuussa SC/SR toteutuksesta.
Ilma-aluksen omistajan pitäisi saada yksi kopio tästä lomakkeesta.
Ilma-aluksen omistajalle pitäisi toimittaa kopiot niistä asiakirjoista, jotka on merkitty lokeroihin 5 ja 7 sekä tähdellä (*) merkityistä lokeron 6 asiakirjoista.
Lokeroissa 9a ja 9b ‘relevantit kohdat’ viittaa CS-STAN ‘Alakohta A - Yleistä’ relevantteihin kohtiin ja niihin SC/SR kohtiin joissa lokerossa 2 viitataan.
Jos ilma-aluksen omistaja on tehnyt sopimuksen M.A.201 mukaisesti CAMO:n kanssa, CAMO:n edustaja voi allekirjoittaa lokeron 12 ja toimittaa omistajalle kaikki relevantit tiedot ennen seuraavaa lentoa.	
Completion instructions:	Täyttöohjeet:	
Use English or the official language of the State of registry to fill in the form.	Käytä englantia tai rekisteröintivaltion virallista kieltä lomakkeen täyttämisessä.	
1. 	Identify the SC/SR with a unique number and reference this number in the aircraft logbook.	1.	Merkitse SC/SR tekijän juoksevalla tunnistenumerolla ja referoi matkapäiväkirja/tekninen kirjanpitoon SC/SR tällä tunnistenumerolla.	
2. 	Specify the applicable EASA CS-STAN chapter including revision (e.g. CS-SCxxxy or CS-SRxxxy) & title. Provide also a short description.	2.	Merkitse käytetty EASA CS-STAN kappale mukaanlukien muutostaso (esim CS-SCxxxx tai CS-SRxxxx) & otsikko. Kirjoita myös lyhyt kuvaus.	
3. 	Identify the aircraft (a/c) registration, serial number and type.	3.	Merkitse ilma-aluksen rekisteritunnus, sarjanumero ja tyyppi.	
4. 	List the parts' numbers and description for the parts installed. Refer to an auxiliary document if necessary.	4.	Listaa käytetyt osanumerot ja osien kuvaukset. Viittaa apuasiakirjoihin tarpeen mukaan.	
5. 	Identify affected aircraft manuals.	5.	Tunnista tarvittavat ilma-aluksen käsikirjat.	
6. 	Refer to the documentation developed to support the SC/SR and its embodiment, including design data required by the CS-STAN: design definition, documents recording the showing of compliance with the Certification Specifications or any test result, etc. The documents' references should quote their revision/issue.	6.	Viittaa SC/SR teon yhteydessä luotuihin asiakirjoihin, mukaanlukien suunnittelutietoihin jotka tarvitaan CS-STAN toteuttamiseen; suunnittelu määritelmiin, asiakirjoihin joissa on esitetty Hyväksyntä vaatimuksien mukaisuuden tosittaminen tai tarvittaessa kokeiden tulokset, jne. Viitatuista asiakirjoista merkitse myös muutostaso/julkaisunumerot.	
7.	Identify instructions for continuing airworthiness that need to be considered for the aircraft maintenance programme review.	7.	Tunnista ne ohjeet jotka tarvitaan jatkuvan lentokelpoisuuden ylläpitämiseksi ilma-aluksen huolto-ohjelman katselmusta varten.	
8.	To be used as deemed necessary by the installer.	8.	Täytetään asentajan harkinnan mukaisesti.	
9a., 9b., 10. and 12. Self-explanatory.	9a, 9b, 10 ja 12   Itsestään selviä.	
11.	Give full name details and certificate reference (of the natural or legal person) used for issuing the aircraft release to service.	11.	Anna täydellinen nimi ja hyväksyntä (lupakirja) referenssi (luonnollisen tai juridisen henkilön) siitä joka antaa ilma-aluksen huoltotodisteen SC/SR jälkeen.